Artrosi al ginocchio: la scomoda verità



Artrosi al ginocchio

la scomoda verità



Articolo originariamente pubblicato su questo blog, condiviso qui con il permesso dell'autore. Buona lettura!

L'artrosi del ginocchio è la causa più frequente della riduzione di mobilità e del peggioramento della qualità della vita (1). L'esordio della malattia è graduale e di solito inizia dopo i 40 anni (2). L'artrosi è considerata un processo patologico attivo con distruzione articolare guidata da fattori biomeccanici e proinfiammatori (3). L'attuale standard di cura per l’artrosi del ginocchio è quello di gestire i sintomi con farmaci antinfiammatori (FANS), iniezioni di cortisone e fisioterapia fino a quando queste terapie sono in grado di fornire conforto, dopodiché è raccomandato l'intervento di sostituzione dell'articolazione (4).

Questo approccio è realmente efficace?

Le persone stanno avendo miglioramenti con gli attuali standard di cura?


Sfortunatamente solo circa la metà dei pazienti trattati farmacologicamente hanno una riduzione del dolore del 30%, di solito senza nemmeno un miglioramento della funzionalità (5). Secondo una revisione basata su prove di alta qualità anche il paracetamolo fornisce solo minimi miglioramenti nel dolore e nella funzionalità per le persone con artrosi all’anca o al ginocchio (6).
I risultati degli studi sulle iniezioni di cortisone non sono diversi. Infatti l'unico studio di alta qualità raccolto in una rassegna (7) non mostra alcun beneficio nell'aggiungere un'iniezione di cortisone prima dell'esercizio in pazienti con artrosi dolorosa del ginocchio (8). Gli autori della review concludono:

"i corticosteroidi intrarticolari (iniezioni di cortisione) dovrebbero quindi essere considerati sperimentali sull'artrosi del ginocchio e non essere utilizzati di routine fino a quando studi adeguati non mostreranno un beneficio a breve-medio termine" (7).

Un'altra pratica ampiamente utilizzata nel trattamento dell'artrosi del ginocchio è l'iniezione intra-articolare di acido ialuronico (9). Tuttavia uno studio controllato randomizzato in doppio cieco (né pazienti né medici sanno quale trattamento viene applicato), ha confrontato l'iniezione di acido ialuronico con l'iniezione di cortisone (9). L'iniezione di acido ialuronico è stata meno efficace dell'iniezione di cortisone (la cui efficacia è già in dubbio) nel controllo del dolore nella prima settimana e nel migliorare la funzionalità del ginocchio nella seconda settimana. Questo inizio non è così promettente, ma vediamo l'efficacia del "buon vecchio" intervento chirurgico.


Quando la terapia medica non riesce ad alleviare il dolore al ginocchio nei pazienti con artrosi, è spesso consigliato il lavaggio artroscopico o il debridement (10). Più di 650.000 di tali procedure vengono eseguite ogni anno negli Stati Uniti (11) ad un costo di circa $ 5.000 ciascuna (significa 3 miliardi e 250 milioni di $ all'anno solo negli Stati Uniti!). Data la quantità di denaro investita in questo trattamento, sarà estremamente efficace, si potrebbe supporre. Sfortunatamente secondo una rassegna della letteratura sull'argomento (12) i fatti sono ben diversi. Per comprendere meglio questa delicata questione, consideriamo uno studio di altissima qualità (10). Gli autori hanno osservato che in molti studi di bassa qualità circa la metà dei pazienti riporta sollievo dal dolore dopo l'artroscopia del ginocchio. Tuttavia, commentano, la base fisiologica di questo effetto non è chiara e non ci sono prove che l'artroscopia guarisca o arresti l’artrosi. Per questo hanno condotto un studio randomizzato, controllato con placebo, per valutare l'efficacia della chirurgia artroscopica del ginocchio nell'alleviare il dolore e migliorare la funzionalità nei pazienti con artrosi. Sia i pazienti sia i medici incaricati di valutare i risultati sono stati tenuti all’oscuro del tipo di trattamento eseguito. Un totale di 180 pazienti con artrosi del ginocchio sono stati assegnati in modo casuale a ricevere il débridement artroscopico, il lavaggio artroscopico o il placebo. I pazienti nel gruppo placebo hanno ricevuto incisioni cutanee e hanno subito un intervento simulato senza l'inserimento dell'artroscopio. I risultati sono stati valutati in più momenti nell'arco di 24 mesi. In nessuna circostanza i gruppi di intervento hanno segnalato meno dolore o una funzionalità migliore rispetto al gruppo placebo. Gli autori concludono:

"Questo studio fornisce una forte evidenza che il lavaggio artroscopico con o senza débridement non è migliore e sembra essere equivalente a una procedura placebo nel migliorare il dolore al ginocchio e la funzionalità auto-riportata ... Se l'efficacia del lavaggio artroscopico o del debridement nei pazienti con artrosi del ginocchio non è superiore a quello della chirurgia placebo, i miliardi di dollari spesi annualmente per tali procedure possono essere utilizzati in modo migliore (10).

Secondo gli autori, il miglioramento riportato dopo queste procedure in diversi studi di bassa qualità è stato attribuito alla rimozione di alcuni impedimenti meccanici dolorosi (lembi di cartilagine articolare, frammenti meniscali lacerati) ed enzimi infiammatori. Tuttavia il loro studio ha trovato in effetti che i risultati dopo il trattamento artroscopico non sono migliori di quelli dopo una procedura placebo. Citando la conclusione dell'autore:

"questa mancanza di differenza (tra placebo e chirurgia reale) suggerisce che il miglioramento non è dovuto ad alcuna efficacia intrinseca delle procedure chirurgiche… Questo studio ha anche dimostrato il grande potenziale di un effetto placebo dovuto alla chirurgia, sebbene non sia chiaro se questo effetto sia dovuto unicamente alla storia naturale della condizione o se vi sia qualche effetto indipendente (dovuto al placebo)" (10).


 L'ultimo intervento per l’artrosi al ginocchio è la sostituzione articolare (protesi). Il numero totale di procedure eseguite ogni anno negli Stati Uniti è in aumento e nel 2014 ha superato i 680.000 (13), portando il costo annuale totale a circa 10 miliardi di dollari. Si stima però che fino a un terzo dei destinatari della protesi totale al ginocchio sperimentino dolore cronico dopo l'intervento (14). Dal momento che è proprio a causa del dolore cronico che molte persone decidono di farsi operare, questi dati indicano sostanzialmente il fallimento dell'operazione quasi in un caso su tre. Tuttavia in una recente coorte statunitense di pazienti con artrosi del ginocchio per quanto sia stato osservato che la pratica della sostituzione totale del ginocchio produceva effetti minimi sulla qualità della vita, questi effetti erano maggiori tanto era peggiore lo stato funzionale preoperatorio (2). Gli autori spiegano:

"La pratica di sostituzione totale del ginocchio potrebbe essere considerata economicamente efficace se la procedura fosse limitata ai pazienti con uno stato funzionale più gravemente compromesso" (2).


Total Knee Replacement Datapng 



Diamo un'occhiata ad alcuni dati interessanti ottenuti da 1243 soggetti che al momento del reclutamento sono stati classificati come ad alto rischio di sviluppare l’artrosi in base all'età, all'indice di massa corporea (BMI) e alla storia medica e occupazionale (4). Il restringimento dello spazio articolare nel corso di 8 anni non è stato accompagnato da un peggioramento del dolore, la maggior parte di chi ha avuto progressi radiografici della patologia aveva livelli di dolore stabili (4,3% <23,4%). Allo stesso modo, il peggioramento del dolore non è associato alla progressione radiografica dell’artrosi (4,3% <9,9%).


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Allora perché queste discrepanze?

L’artrosi non è la vera causa del dolore?

I risultati radiografici non sono direttamente correlati al dolore?


È una credenza molto diffusa che il dolore sia dovuto a un problema meccanico giustificato da qualche degenerazione mostrata nelle radiografie. In realtà possono essere diverse le cause del dolore al ginocchio, e i cambiamenti strutturali forse non sono la cosa più importante. Come mostrato in figura, il dolore può essere il risultato di altri problemi non visibili sulle radiografie, come edema o condizioni non artrosiche tipo lesioni dei legamenti o tendiniti. Il dolore cronico al ginocchio, inoltre, potrebbe essere legato a problemi dello stato cognitivo o emotivo come la depressione più che a una patologia localizzata nell'articolazione (15). Un altro motivo per la disconnessione tra l'entità del danno strutturale e il dolore sono i cambiamenti neuroplastici del sistema nervoso periferico e centrale. Questi cambiamenti producono una sensibilizzazione agli stimoli, facilitando l’esperienza del dolore (16). Naturalmente tutte queste cose possono coesistere allo stesso tempo, costituendo più livelli di causalità del dolore al ginocchio (16). Una disfunzione della modulazione del dolore da parte del sistema nervoso centrale (che determina una maggiore sensibilità al dolore) potrebbe anche essere una spiegazione biologica per il dolore persistente dopo l’impianto di protesi totale del ginocchio (17). Pertanto potrebbe essere cruciale valutare la presenza di sensibilizzazione diffusa prima dell'intervento, per determinare quali pazienti potrebbero trarre beneficio dalla sostituzione articolare (18).



L. Arendt-Nielsen / Clin Exp Rheumatol. (2017)

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Tornando all’artrosi del ginocchio, cosa possiamo fare a riguardo?


Le strategie più comuni ora utilizzate per il trattamento, compresi gli interventi chirurgici, sembrano essere solo leggermente efficaci.


Se la cura non è soddisfacente, ci sarà almeno il modo di prevenire la patologia?


La credenza comune identifica nell'attività fisica il motore che fa instaurare e progredire la patologia. Com'è logico pensare, infatti, il movimento causa lo sfregamento e quindi l'usura delle articolazioni. Quindi il miglior modo di prevenire l'artrosi sembrerebbe evitare di fare sport e muoversi poco in modo da risparmiare il più possibile le nostre povere articolazioni.


Ma è davvero così?

L'esercizio fisico contribuisce alla degenerazione della cartilagine?

Lo sport (ad esempio la corsa) è un fattore di rischio per lo sviluppo dell'artrosi?



Per fortuna non è così e adesso vediamo perché. Secondo gli autori di una recente rassegna della letteratura sull’argomento:

"non è possibile determinare il ruolo della corsa nell’artrosi al ginocchio"; al contrario: "La meta-analisi ha suggerito un effetto protettivo della corsa contro la chirurgia dovuta all'artrosi" (19).

Infatti, in uno studio (20) i ricercatori hanno esaminato la risonanza magnetica di maratoneti e persone sedentarie di diverse età e hanno rilevato che la cartilagine femorale era più spessa nei maratoneti rispetto ai soggetti sedentari. Sorprendentemente questa differenza era più alta nei gruppi più anziani, anche se sono stati esposti alla corsa per molti anni. Inoltre uno studio prospettico ha cercato di identificare le differenze nella progressione dell’artrosi del ginocchio nei corridori di lunghe distanze (età media di 58 anni) rispetto ai non-corridori. I partecipanti sono stati monitorati radiograficamente per quasi 20 anni (sì, 2 decenni) (21). All'inizio dello studio erano presenti segni di artrosi nel 6,7% dei corridori e nello 0% dei non-corridori. Tuttavia al termine del periodo di osservazione l'incidenza di artrosi era minore nei corridori (20%) rispetto ai non-corridori (32%) e lo stesso era vero per l'artrosi grave, che era presente nel 2,2% dei corridori e nel 9,4% dei non-corridori!


Come è possibile tutto ciò?

La cartilagine non è un materiale che si consuma con l'uso?

Viene sempre detto che la cartilagine delle ginocchia degenera se sottoposta a sollecitazioni, non è forse vero?


Uno studio viene incontro alle nostre domande con una risposta semplice e rassicurante. Gli autori hanno misurato (con risonanza magnetica) lo spessore della cartilagine nel ginocchio dei partecipanti prima di una corsa di 20 km, immediatamente dopo e dopo un periodo di recupero di 1 ora. Dopo la corsa di 20 km, si è verificata una significativa diminuzione transitoria del volume della cartilagine. Tuttavia, dopo 1 ora di riposo, lo spessore della cartilagine è stato completamente ripristinato, suggerendo una chiara tendenza al rapido recupero dei volumi cartilaginei e meniscali al ginocchio (22). Eureka!!

Quindi, nonostante la credenza comune voglia il contrario, le sollecitazioni meccaniche sono estremamente importante per mantenere le articolazioni sane. Secondo gli autori di uno studio che ha indagato il ruolo del carico meccanico nell'insorgenza e nella progressione dell'artrosi:

"studi in vitro, in vivo ed epidemiologici continuano a supportare l'ipotesi che un carico meccanico moderato sia necessario per mantenere una cartilagine articolare sana. Se le articolazioni non sono sufficientemente caricate (ad es. immobilizzazione o carico puramente statico), il metabolismo della cartilagine si sposta a favore del catabolismo. Allo stesso modo il carico articolare ad alta intensità acuto (cioè traumatico) o cronico (cioè lo stile di vita) porta alla degenerazione della cartilagine e all'artrosi. Studi recenti suggeriscono che un modo primario in cui lo stress meccanico equilibra i processi catabolici e anabolici per mantenere l'omeostasi della cartilagine è regolando l'infiammazione articolare“ (3).

In parole povere l’integrità dell’articolazione dipende dell’equilibrio tra l’attività di “costruzione” e “distruzione” ad opera delle cellule che la compongono. Sembra che le sollecitazioni meccaniche (nella giusta quantità) contribuiscano a ridurre lo stato infiammatorio e ripristinare l’equilibrio metabolico. Infatti secondo gli autori di uno studio pilota, la corsa sembra diminuire la concentrazione di citochine proinfiammatorie intra-articolari del ginocchio (23); tali mediatori dell'infiammazione possono inoltre influenzare la funzione muscolare e abbassare la soglia del dolore (24).

È risaputo che essere in sovrappeso è un fattore di rischio nello sviluppo dell'artrosi, ma perché?

In che modo il peso corporeo influisce sulla patologia?

È solo a causa del maggiore carico sulle articolazioni o c'è qualcosa di più?


Uno studio è stato condotto utilizzando dati raccolti regolarmente da un database spagnolo (25). I partecipanti eleggibili erano tutti i soggetti di almeno 40 anni senza una storia di artrosi diagnosticata all'inizio dello studio e con dati sull'indice di massa corporea (BMI) disponibili. Un totale di 1.764.061 (un milionesettecentosessantaquattromilasessantuno) soggetti sono stati inclusi nello studio e classificati in 4 categorie di BMI (peso normale, sovrappeso, obesità di grado I e obesità di II grado) e osservati per 4,5 anni. Chi era in sovrappeso aveva un rischio doppio di sviluppare artrosi al ginocchio rispetto ai soggetti normopeso. Per i pazienti obesi di grado II invece il rischio arrivava a essere quasi 5 volte maggiore rispetto ai soggetti di peso normale.


C. Reyes et al / Arthritis Rheumatol. (2016)
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Tassi di incidenza di artrosi del ginocchio: per i soggetti intorno ai 60 anni 3,7 tra i soggetti di peso normale, 19,5 tra gli obesi di II grado (per 1000 persone ogni anno).


L'associazione tra obesità e artrosi è sempre stata attribuita al carico articolare eccessivo causato dall'aumentato peso corporeo (26). Tuttavia l'associazione tra obesità e artrosi nelle articolazioni non portanti, come le mani, suggerisce la presenza di meccanismi più complessi (27). Infatti l'obesità provoca cambiamenti metabolici caratterizzati da un'infiammazione cronica di basso livello dovuta all'aumento dei livelli circolanti di citochine derivate dal tessuto adiposo o "adipochine" (27). La diffusione di tali citochine dal liquido sinoviale alla cartilagine potrebbe contribuire alla perdita della matrice cartilaginea stimolando l'attività catabolica dei condrociti e inibendo l'attività anabolica (28). L'articolazione del ginocchio contiene un cuscinetto adiposo  noto come fat pad, che può servire come fonte localizzata di adipochine all'interno dell'articolazione (29). Pertanto il fat pad può contribuire alla fisiopatologia dell’artrosi al ginocchio e, a causa dell'abbondante innervazione, può anche essere una fonte di dolore (30). Secondo gli autori di una rassegna (31) l'aumento della secrezione di citochine pro-infiammatoria da parte del fat pad è correlato all'indice di massa corporea e l'infiammazione del fat pad osservata sulla risonanza magnetica è associata al dolore al ginocchio.

È stato osservato (32) che la perdita di peso è associata ad un minor tasso di avanzamento della patologia (osservabile radiograficamente), ma dal momento che, come abbiamo visto, il cambiamento degenerativo dei tessuti articolari è scarsamente legato alla presenza del dolore, vediamo invece come perdere peso può influire sui sintomi dell'artrosi. Uno studio (28) ha indagato se una riduzione ≥10% del peso corporeo indotta dalla dieta (D), con o senza esercizio fisico (E), fosse in grado di migliorare gli esiti meccanici e clinici più dell'esercizio da solo. 454 adulti in sovrappeso e obesi con dolore al ginocchio e artrosi sono stati sottoposti ad uno dei tre interventi (D, D+E, E). Al follow-up a 18 mesi quasi il 40% dei partecipanti alla D + E non aveva più nessun dolore (o ne aveva molto poco) rispetto al 20% del gruppo D e al 22% del gruppo E. Il gruppo D, che aveva diminuzioni simili nei carichi articolari e nell’infiammazione, ha avuto solo la metà della riduzione del dolore del gruppo D + E. Gli autori dello studio non hanno saputo spiegarne la causa, ma questo risultato sembra sottolineare l'importanza dell'associazione di entrambi i trattamenti (esercizio fisico e perdita di peso) per ottenere un risultato in questo tipo di pazienti (sovrappeso e obesi).


Conclusione



L'artrosi del ginocchio è una malattia molto diffusa e ha un forte impatto sulla qualità della vita. L'assistenza standard purtroppo non riesce a fornire un grande beneficio, ma nonostante ciò continuiamo a spendere tempo e denaro in questi trattamenti. Le prove attuali suggeriscono metodi più efficaci per gestire questa malattia e migliorare la qualità della vita dei pazienti. Dovremmo quindi adattare la nostra pratica all'evoluzione della conoscenza. Per esempio è opinione comune che il carico articolare sia una delle principali cause di artrosi del ginocchio. Tuttavia le informazioni attuali suggeriscono che il carico svolge un ruolo importante nel metabolismo della cartilagine, stimolandone la crescita e migliorandone la salute. Dovremmo pertanto investire più energia nella prevenzione e nell'educazione, informando i pazienti e l'opinione pubblica sull'importanza dell’attività fisica e, per certi gruppi di pazienti, del controllo del peso (puoi leggere qui un articolo a riguardo). Nel prossimo articolo discuteremo quale potrebbe essere un approccio moderno alla prevenzione e al trattamento dell'artrosi del ginocchio secondo le attuali prove scientifiche.

P.S. La scomoda verità anticipata nel sottotitolo è che le proposte terapeutiche passive e immediate sono costose e scarsamente efficaci. A portare benefici duraturi, sia in termini di prevenzione sia di trattamento, è invece mantenere uno stile di vita sano e attivo (cosa assai difficile dal momento che richiede l'impegno quotidiano).



Dott. Marco Gatto Fisioterapista
Certified in Orthopaedic Manual Therapy



Riferimenti:
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  2. Ferket BS et al. Impact of total knee replacement practice: cost effectiveness analysis of data from the Osteoarthritis Initiative. BMJ. 2017
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  5. Turk DC, Wilson HD, Cahana A. Treatment of chronic non-cancer pain. Lancet. 2011
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Crediti immagine di copertina: weightlossgroove.com