Per la maggior parte del 21° secolo, l’acido ialuronico e i glucocorticoidi (o semplicemente cortisone) sono stati i trattamenti standard per la gestione dell'artrosi al ginocchio in pazienti che non rispondono alla terapia non farmacologica, ai farmaci antinfiammatori (FANS) o agli analgesici (1).
Infiltrazioni di acido ialuronico e cortisone
Terapie raccomandate per i dolori articolari.
Servono davvero? Sono sicure?
O è arrivato il momento di ritenere queste terapie appartenenti al passato?
Immaginiamo di essere una persona che soffre di dolore al ginocchio, all'anca o all'spalla a causa dell'artrosi (alcune delle patologie per cui di solito sono consigliate le infiltrazioni) e cerchiamo su Google la parola "infiltrazioni". Ormai chiunque, anche solo per togliersi lo sfizio di aver chiesto un "parere" in più ed essere rassicurato nelle proprie scelte, chiede un rapido consulto al "Dottor Google". I primi risultati per lo più sono pagine di centri medici e poliambulatori che le propongono così:
- "Dall'artrosi al trattamento del dolore cronico alle tendiniti, le infiltrazioni rappresentano un importante strumento terapeutico."
- "Studi internazionali e ampie casistiche hanno confermato l'efficacia delle infiltrazioni di acido ialuronico, soprattutto nel trattamento della gonartrosi (artrosi al ginocchio)"
- "Le infiltrazioni con acido ialuronico o corticosteroidi, eseguite dal fisiatra o dal ortopedico curano patologie delle articolazioni o dei tendini."
La nostra visita virtuale ci ha lasciato quindi con queste informazioni di base: le infiltrazioni "curano patologie" e sono un "importante strumento terapeutico", questo addirittura sembra essere confermato da "studi internazionali" e "ampie casistiche".
Ne usciamo decisamente rassicurati.
Ma è davvero così?
Ci sono "ampie casistiche" e "studi internazionali" a supportare l'efficacia clinica, la sicurezza e quindi l'uso delle infiltrazioni?
Vi rispondo subito: NO.
Gli "studi internazionali" e le "ampie casistiche" sembrano dire il contrario.
Per esempio, in una revisione narrativa che analizza la letteratura scientifica sull'argomento, pubblicata su Nature Reviews Rheumatology nel 2019 (1) si legge:
"Il costo e l'efficacia poco chiara dell'acido ialuronico e del cortisone hanno sollevato preoccupazioni sul loro ampio uso"
Non basta?
Volete sapere cosa dicono le pubblicazioni scientifiche sulle infiltrazioni?
Bene. Iniziamo, ma andiamo con ordine.Le infiltrazioni di cortisone sono raccomandate per l'artrosi?
Dalla rivista scientifica Radiology, 2019:
"A causa della scarsità dati clinici di alta qualità, anche l'American Academy of Orthopaedic Surgeons non supporta una raccomandazione basata sull'evidenza che l'iniezione di corticosteroidi intra-articolari sia un'opzione di trattamento appropriata per l'artrosi del ginocchio e dell'anca." (2)
Le infiltrazioni di cortisone sono efficaci per l'artrosi?
Dal prestigioso British Medical Journal, 2020:
"Le iniezioni di corticosteroidi intra-articolari probabilmente migliorano il dolore e la funzione a breve termine (<8 settimane) nei pazienti con artrosi del ginocchio, ma l'evidenza è di bassa qualità e qualsiasi beneficio di solito non viene mantenuto oltre i 3 mesi." (3)
L'unico studio di alta qualità raccolto in una revisione della letteratura inerente (4) tuttavia non mostra alcun beneficio nell'aggiungere un'iniezione di cortisone prima dell'esercizio in pazienti con artrosi dolorosa del ginocchio (5). Gli autori della review concludono:
"Le iniezioni di corticosteroidi intra-articolari dovrebbero quindi essere considerate sperimentali sull'artrosi del ginocchio e non essere utilizzati di routine fino a quando studi adeguati non mostreranno un beneficio a breve-medio termine."
Uno studio di alta qualità: controllato randomizzato in doppio cieco (né pazienti né medici sanno quale trattamento viene applicato), ha confrontato l'iniezione di acido ialuronico con l'iniezione di cortisone (6). L'iniezione di acido ialuronico è stata meno efficace dell'iniezione di cortisone (la cui efficacia è già stata messa in discussione) nel controllo del dolore nella prima settimana e nel migliorare la funzionalità del ginocchio nella seconda settimana.
Come mai allora alcuni pazienti migliorano con le infiltrazioni?
Su Nature Reviews Rheumatology, 2019:
"Sebbene l’acido ialuronico e il cortisone possano fornire benefici clinicamente significativi a un numero apprezzabile di pazienti, le prove che stanno emergendo indicano che l'apparente efficacia di questi trattamenti è in gran parte il risultato di altri fattori, tra cui l'effetto placebo." (1)
Quando si considerano le prove a favore o contro una terapia intra-articolare, è importante capire che le iniezioni intra-articolari hanno un forte effetto placebo (1). Infatti è stato osservato (7) che l'effetto placebo di un farmaco di controllo (ovvero un farmaco senza principio attivo, solitamente usato negli studi per valutare l'efficacia di un altro farmaco) è maggiore se questo viene somministrato attraverso infiltrazione intra-articolare, rispetto per esempio all'assunzione orale.
Avete capito bene, se somministrate due farmaci, entrambi FINTI, senza NESSUN principio attivo, quello iniettato "funziona" di più, perché le infiltrazioni hanno un enorme effetto placebo!
Cosa dire invece di altre iniezioni?
Il plasma ricco di piastrine (meglio conosciuto come PRP) è consigliato?
Lascio la risposta agli autori della revisione (1), i quali scrivono:
“Sebbene la prospettiva di nuovi trattamenti non chirurgici per l'artrosi al ginocchio possa causare eccitazione sia nei clinici sia nei loro pazienti, i benefici dei nuovi trattamenti devono essere attentamente valutati rispetto al loro costo e ai potenziali rischi. Va ricordato che esiste una forte risposta placebo agli agenti somministrati tramite iniezione intra-articolare e che i nuovi trattamenti intra-articolari [come il PRP] potrebbero non essere appropriati per ogni paziente".
Torniamo alle infiltrazioni di cortisone, sono sicure?
Su Radiology, 2019 si legge:
"Gli eventi avversi alle articolazioni dopo l'iniezione di corticosteroidi intra-articolari, tra cui la progressione accelerata dell'artrosi, la frattura da insufficienza subcondrale, le complicanze dell'osteonecrosi e la rapida distruzione articolare con perdita ossea, stanno diventando sempre più riconosciuti dai medici". (8)
Gli autori commentano che data la popolarità delle infiltrazioni di cortisone, e vista la maggiore consapevolezza clinica sul loro effetto condro-tossico (tossico per la cartilagine articolare), i pazienti dovrebbero essere informati sulla possibilità di queste complicanze.
L'uso di infiltrazioni di acido ialuronico e di cortisone è raccomandato per l'artrosi?
Su The Journal of Bone and Joint Surgery, 2018:
"dati gli elevati costi di queste iniezioni e la loro discutibile efficacia clinica, sono necessari ulteriori interventi [oltre alla pubblicazione delle linee guida] per incoraggiare un’assistenza di valore più elevato per i pazienti con artrosi al ginocchio." (9)
In conclusione le infiltrazioni di acido ialuronico e di cortisone sono ancora largamente impiegate nonostante le linee guida per la pratica clinica scoraggino ne scoraggino l'uso.
Bottom line
- Sebbene alcuni pazienti possano avere un beneficio dalle infiltrazioni, sembra che questo sia in gran parte dovuto all'effetto placebo.
- Gli studi clinici infatti, mostrano complessivamente che l'effetto di queste iniezioni è uguale a quello di un'infiltrazione "placebo".
- Inoltre è emerso che le infiltrazioni di cortisone, per lo più usate per lenire il dolore nei pazienti con artrosi alle ginocchia, potrebbero al contrario accelerare il decorso della patologia.
- Infine, nonostante le più recenti linee guida americane scoraggino l'uso delle infiltrazioni di acido ialuronico e di cortisone, la tendenza all'uso di queste procedure sembra solo leggermente ridotta.
- Risulta quindi fondamentale informare le persone e la comunità medica dei nuovi sviluppi della ricerca su queste infiltrazioni ancora largamente utilizzate.
Se ti interessa sapere di più riguardo all'artrosi, non perdere tempo, lascia perdere Google e dai un'occhiata sul nostro blog. Potrai trovare:
Artrosi al ginocchio: la scomoda verità
La corsa fa male?
Dott. Marco Gatto
Fisioterapista, COMT
-Riproduzione riservata-
Riferimenti:
- Ian A. Jones. et al. Intra-articular treatment options for knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2019
- Kijowski R. Risks and Benefits of Intra-articular Corticosteroid Injection for Treatment of Osteoarthritis: What Radiologists and Patients Need to Know. Radiology. 2019
- Orchard JW. Is there a place for intra-articular corticosteroid injections in the treatment of knee osteoarthritis? BMJ. 2020
- Jüni P et al. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015
- Henriksen M, Christensen R, Klokker L, Bartholdy C, Bandak E, Ellegaard K, et al. Evaluation of the benefit of corticosteroid injection before exercise therapy in patients with osteoarthritis of the knee. A randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine 2015
- Tammachote N et al. Intra-Articular, Single-Shot Hylan G-F 20 Hyaluronic Acid Injection Compared with Corticosteroid in Knee Osteoarthritis: A Double-Blind, Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2016
- Bannuru RR et al. Effectiveness and Implications of Alternative Placebo Treatments: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Osteoarthritis Trials. Ann Intern Med. 2015
- Kompei AJ. et al. Intra-articular Corticosteroid Injections in the Hip and Knee: Perhaps Not as Safe as We Thought? Radiology. 2019
- Bedard NA et al. Impact of Clinical Practice Guidelines on Use of Intra-Articular Hyaluronic Acid and Corticosteroid Injections for Knee Osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 2018
