Ricostruzione del legamento crociato anteriore:
cosa stiamo sbagliando?
Le persone che hanno subito una lesione al legamento crociato anteriore sono sopraffatte dalle attuali convinzioni, per esempio le seguenti:
- Senza intervento c'è un rischio maggiore di sviluppare precocemente artrosi al ginocchio.
- È meglio ricevere l'intervento chirurgico di ricostruzione per ripristinare il legamento crociato anteriore.
- È assolutamente necessario sottoporsi all'operazione se si vuole tornare allo sport.
Queste convinzioni sono sbagliate.
Per farla breve, diverse pubblicazioni (1,2,3) di revisione della letteratura che ha messo a confronto la chirurgia con il trattamento conservativo permettono di affermare che:
L'intervento di ricostruzione non riduce il rischio di sviluppare precocemente l'artrosi al ginocchio, alcune prove suggeriscono che potrebbe al contrario esporre a un maggior rischio di sviluppare artrosi al ginocchio.
Le prove attuali suggeriscono che i risultati a breve e lungo termine del trattamento conservativo sono paragonabili a quelli ottenuti dall'intervento di ricostruzione.
La riabilitazione dovrebbe essere l'opzione primaria di trattamento anche per i pazienti sportivi, prima di considerare l'intervento chirurgico.
L’ambito medico è ricco di controversie e la letteratura scientifica (coi suoi limiti) guida l’evolversi della pratica clinica (o almeno dovrebbe). Molti non sanno che l'intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore è molto dibattuto all'interno della comunità scientifica. Vorrei introdurvi a questo dibattito approfittando di un recente articolo uscito sull’autorevole British Journal of Sports Medicine, dal titolo “The ethical dilemma surrounding management of anterior cruciate ligament injuries”, ovvero: “Il dilemma etico che circonda la gestione delle lesioni del legamento crociato anteriore”.
L’autore dell’articolo, Grayson Harwood, evidenzia i seguenti punti critici riguardo l’abituale uso (troppo spesso indiscriminato) dell’intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore:
- L’intervento è un trauma più gravoso per il corpo rispetto alla lesione iniziale
- I risultati dell’intervento sono paragonabili a quelli del trattamento conservativo (sola riabilitazione)
- Ci sono prove di guarigione spontanea dei legamenti
- Lassità legamentosa non significa instabilità funzionale
Vediamo l’argomentazione punto per punto:
L’intervento di ricostruzione è un trauma più gravoso per il corpo rispetto alla lesione iniziale
“Una rapida ricerca bibliografica sulla riabilitazione del legamento crociato anteriore può lasciarti sopraffatto da centinaia di risultati di ricerche che valutano la migliore scelta di innesto, tecnica chirurgica o metodo di fissazione. Tutti i metodi richiedono di trapanare dei fori nel femore e nella tibia, causando una significativa infiammazione e lividi ossei. È stato dimostrato che gli innesti di tendine della rotula alterano il carico attraverso l'articolazione femororotulea, portando ad un aumentato rischio di dolore femororotuleo, dolore al tendine rotuleo e persino frattura della rotula (4). Gli innesti di tendini dei muscoli posteriori della coscia provocano atrofia/debolezza del muscolo donatore, con conseguente rischio maggiore di lesioni da sforzo ai muscoli posteriori della coscia (4).”
I risultati dell’intervento sono paragonabili a quelli del trattamento conservativo (sola riabilitazione)
“Lo studio KANON (Frobell et al, 2013) (5) è ancora l'unico studio di alto livello che confronta la riabilitazione conservativa con la riabilitazione + ricostruzione del legamento crociato anteriore. I risultati non hanno mostrato differenze tra i gruppi in termini di dolore, funzione, presenza di artrosi alla radiografia o conseguente necessità di chirurgia del menisco.” L’autore auspica inoltre di poter leggere presto uno studio che confronti l’intervento di riparazione del legamento crociato anteriore con una simulazione dello stesso intervento. Questo tipo di studio permette di capire se un intervento ha un’efficacia intrinseca o se un miglioramento della sintomatologia a seguito della sua esecuzione sia da attribuire solamente all’effetto placebo, alla regressione alla media e al naturale decorso della patologia. Già l’artroscopia al ginocchio per meniscectomia (6) e artrosi (7), la riparazione del labbro glenoideo della spalla (8) e la decompressione dell’acromion (9) non hanno mostrato alcuna differenza nei risultati rispetto all’intervento simulato.
Ci sono prove di guarigione spontanea dei legamenti
“Costa-Paz et al (2012) (10) hanno riportato che 14 pazienti al follow-up da due a tre anni dopo la lesione mostravano una completa guarigione del legamento crociato anteriore, una volta rotto completamente.” L’autore cita inoltre un noto caso di studio sul ritorno allo sport d'élite (11) in cui un calciatore inglese della Premier League è tornato a giocare in modo competitivo a sole 8 settimane dopo una lesione a pieno spessore con la sola riabilitazione, quando in due distinte visite ortopediche era stata raccomandata la chirurgia.
Lassità legamentosa non significa instabilità funzionale
“Poiché è ben documentato che la forza muscolare, il controllo motorio e la coordinazione possono compensare la perdita di supporto legamentoso (1), la chirurgia potrebbe non essere necessaria per il contesto del paziente.”
L’autore conclude sottolineando l’importanza di:
personalizzare l'assistenza per ciascun paziente con lesione del legamento crociato anteriore
fornire adeguate e chiare informazioni al paziente riguardo al trattamento chirurgico e al trattamento conservativo
valutare se il paziente è in grado di rispondere bene al trattamento conservativo
in fine, di rispettare la decisione del paziente
Dott. Marco Gatto Fisioterapista
Certified in Orthopaedic Manual Therapy
Articolo tradotto e rielaborato a partire da: Harwood G. The ethical dilemma surrounding management of anterior cruciate ligament injuries. BJSM. marzo 2020
Link al testo originale: https://blogs.bmj.com/bjsm/2020/03/06/the-ethical-dilemma-surrounding-management-of-anterior-cruciate-ligament-injuries/
Riferimenti:
- Smith TO et al. Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. Knee. 2014
- Delincé P & Ghafil D. Anterior cruciate ligament tears: conservative or surgical treatment? A critical review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012
- Monk AP et al. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2016
- Hardy A et al. Complications following harvesting of patellar tendon or hamstring tendon grafts for anterior cruciate ligament reconstruction: Systematic review of literature. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2017
- Frobell L et al. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ. 2013
- Sihvonen R et al. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. New England Journal of Medicine. 2013
- Moseley J et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine. 2002
- Schrøder C et al. Sham surgery versus labral repair or biceps tenodesis for type II SLAP lesions of the shoulder: a three-armed randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine. 2017
- Paavola M et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ. 2018
- Costa-Paz M et al. Spontaneous Healing in Complete ACL Ruptures: A Clinical and MRI Study. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2011
- Weiler R et al. Non-operative management of a complete anterior cruciate ligament injury in an English Premier League football player with return to play in less than 8 weeks: applying common sense in the absence of evidence. Case Reports. 2015
